[별지 제5호 서식] 시공평가결과 증명서
Ⅰ. 일반적인 사항
1)공사명					2) 발주기관 (발 주 자)
1-1) 공사위치
3)시공자	3-1)회 사 명				3-2)대 표 자
	3-3)사업자등록번호
	3-3)영업소재지				3-4)전화번호
4)계약 및 준공 (장기계속 또는 계속비 공사는 총공사 기준 작성)		4) 총 공 사 기 준
		4-1) 계약일자		4-4) 공사금액 (준공＋관급)
		4-2) 착공일자		4-5) 준공금액
		4-3) 준공일자		4-6) 관급금액
Ⅱ.시공평가결과
평 점		점		※ 건설기술진흥법 제36조 관련
위와 같이 시공평가 평점을 증명하여 주시기 바랍니다. 201 . . . 귀하 주 소 : 회 사 명 : 대 표 :
위 내용을 증명함 (발급기관명)
※ 주 1. 조달청 입찰참가자격사전심사기준에 의하여 심사자료로 활용 2. 건설기술관리법 시행규칙 제75조에 의거 기 발급 받은 경우에 해당 증명서로 제출하시기 바랍니다