[별지 제5호서식] <개정 2010.9.10>
□ 안전기준 초과승차 □ 안전기준 초과적재 허가 신청서 □ 차로폭 초과차 통행											처리기간
											즉시
신청인		성명					주민등록번호	-
		주소		(전화번호) -
운전면허				종 호
자동차 종류				□ 승용 □ 승합 □ 화물 □ 특수 □ 건설기계 □ 기타			등록시ㆍ도
							번호
초과내용	적재 용량			길이 : ㎝ + 초과 ㎝ = 총 ㎝
				너비 : ㎝ + 초과 ㎝ = 총 ㎝
				높이 : ㎝ + 초과 ㎝ = 총 ㎝
	적재중량			적재정량 : ㎏ + 초과 ㎏ = 총 ㎏
	승차인원			승차정원 : 명 + 초과 명 = 총 명
	차의너비			총 ㎝ (차로폭 보다 ㎝ 초과)
운행기간				. . .부터 . . . 까지 ( 일간)
운행구간				출발지		경유지			목적지
「도로교통법 시행규칙」 제17조제1항 및 제26조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○ 경찰서장 귀하
구비서류			신청인 제출서류		담당 공무원 확인사항 (담당 공무원의 확인에 동의하지 않는 경우 신청인이 직접 제출하여야 하는 서류)
			없 음		자동차등록증(사본 1부)						수수료
											3,000 원
본인은 이 신청에 따른 업무처리와 관련하여 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. 신 청 인 (서명 또는 인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]