[별지 제5호서식]

위  임  장

신청인

1. 성  명 :            (주민등록번호 :                 )

주  소 :

2. 성  명 :            (주민등록번호 :                 )

주  소 :

3. 성  명 :            (주민등록번호 :                 )

주  소 :

대표자

성  명 :            (주민등록번호 :                 )

주  소 :

1. 상기자들은    를(을) 대표자로 정하고, ○○ 부패행위 신고와 관련하여 보상금의 지급신청에 관해 아래의 권한을 위임합니다.

□ 지급신청            □ 보상금 수령

2. 위와 같이 위임함을 확실하게 하기 위해 본 위임장을 작성하고, 자필 서명합니다.

20  .   .   .

신청인 :         (인)

신청인 :         (인)

신청인 :         (인)

대표자 :         (인)

국민권익위원회 위원장 귀하

붙임 : 신청인들의 신분증(             )사본 각 1매

대표자의 신분증(             )사본 1매