■ 4․16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제5호서식]
유류오염손해배상금 지급신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호:	접수일:	처리기간:	120일
① 신청인 (피해자)	성명(법인명):	주민등록번호(사업자번호):
주소
연락처	전화번호 : 휴대전화번호 :
② 업종 및 면적	면허번호 (허가, 신고)		어업의 종 류		면 적 (어업권)
③ 피해 발생장소 (구체적으로 적습니다)		④ 피해 발생일
⑤ 피해내용	○ 피해내용 및 산출근거: ※ 이 난이 부족한 경우에는 별지에 작성하여 첨부하시기 바랍니다.
신청액(원)
⑥ 대리인	성명:	주민등록번호:
연락처	전화번호 : 휴대전화번호 :
본인은 「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제6조 및 같은 법 시행령 제7조제3항에 따라 위와 같이 유류오염손해배상금 지급을 신청합니다.
				년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
	대리인		(서명 또는 인)
4․16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회	귀중
첨부서류	뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 유류오염손해를 입은 어업의 면허ㆍ허가ㆍ신고 등에 관한 증명서류 사본 1부 2. 유류오염손해가 발생한 어장의 위치 및 수면의 구역도 사본(면허어업 및 구획어업만 해당합니다) 1부 3. 유류오염손해의 내용을 증명할 수 있는 자료 1부 4. 「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」 별지 제4호서식의 위임장(대리인을 선임한 경우만 해당합니다) 1부 5. 그 밖에 4ㆍ16세월호참사로 인한 유류오염손해 배상청구권을 증명할 수 있는 자료
담당 공무원 확인사항	신청인 및 대리인의 주민등록표 등본ㆍ초본 및 법인 등기사항증명서(신청인이 법인인 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 "담당 공무원 확인사항" 중 주민등록표 등본ㆍ초본을 확인하는 것을 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서
본인은 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조 및 제24조의2에 따라 이 건 배상 및 보상에 관한 사항을 심의ㆍ의결하는데 필요한 사실 등을 조사하기 위하여 4ㆍ16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회(해당 권한이 위임ㆍ위탁된 경우에는 그 권한을 위임ㆍ위탁받은 사람을 포함합니다)에서 개인정보를 수집, 이용ㆍ제공 및 활용하는데 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
작성방법
1. ①란 신청인은 면허, 허가, 신고 등에 따른 어업에 대하여 유류오염손해를 입은 피해자(본인)를 적습니다. (마을어업의 경우 면허받은 어촌계 또는 지구별 수협 대표자 1명을 신청인으로 작성합니다) 2. ②란에는 4ㆍ16세월호참사 당시 어업에 대한 면허, 허가, 신고 사실을 증명할 수 있는 어업에 대하여 적습니다. 3. ③, ④란에는 실제 유류오염 피해 발생장소 및 발생일을 적습니다. 4. ⑤란에는 첨부한 피해 증빙자료에 근거한 피해명세(면적 포함) 및 신청액을 적습니다. 5. ⑥란에는 피해자 본인이 직접 배상금 지급을 신청하기 어려울 경우에 선임한 대리인을 적습니다. 이 경우 위임장(「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」 별지 제4호서식의 위임장)을 첨부하여야 합니다. 6. 유류오염손해 증빙서류는 아래 어업형태에 따른 증빙자료를 참조하여 제출하되, 그 외에 증명 가능한 증거자료를 추가 첨부할 수 있습니다. - 양식어업: 어업면허증, 수산업협동조합 위탁판매 실적, 사(私)매매 실적자료(거래통장, 장부, 거래처 영수증 등), 어업생산보고서, 종묘구입명세, 해당 양식장이 증명되는 피해사실 촬영사진, 동영상, 그 밖에 4ㆍ16세월호참사로 인한 유류오염손해를 증명할 수 있는 모든 자료 - 마을어업: 어업면허증, 수산업협동조합 위탁판매 실적, 사매매 실적자료(거래통장, 장부, 거래처 영수증 등), 어촌계 결산보고서, 종묘구입명세, 행사 계약서, 해당 어장이 증명되는 피해사실 촬영사진, 동영상, 그 밖에 4ㆍ16세월호참사로 인한 유류오염손해를 증명할 수 있는 모든 자료 - 어선어업: 어업허가증, 선적증서, 수산업협동조합 위탁판매 실적, 사매매 실적자료(거래통장, 장부, 거래처 영수증 등), 입출항 신고서, 유류구입명세, 선원 및 어선 공제료, 영어(營漁)자금 및 신조자금 대출명세, 고용계약서, 어선 매매자료, 피해사실 촬영사진, 동영상, 그 밖에 4ㆍ16세월호참사로 인한 유류오염손해를 증명할 수 있는 모든 자료 - 맨손어업: 어업신고필증, 사매매 실적자료(거래통장, 회계장부, 거래처 영수증 등), 피해사실 촬영사진, 동영상, 그 밖에 4ㆍ16세월호참사로 인한 유류오염손해를 증명할 수 있는 모든 자료 * 제출 증빙자료는 최근 3년간을 기준으로 작성하여 첨부합니다.
처리절차
지급신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	지급 결정 및 배상금액 확정	□	동의서 작성	□	배상금 지급(지급의뢰)	□	지급통장에 입금
신청인		배상 및 보상 심의위원회		배상 및 보상 심의위원회		배상 및 보상 심의위원회	❚ □	신청인		해양수산부		금융기관
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