[별지 제5호서식]

유해성․위험성 조사 제외 확인 통보서
① 사업장명(상호)		② 대표자성명			③ 생년월일			④ 업 종	⑤ 근로자수
⑥ 주 소
⑦ 신규화학물질명칭
⑧ 신규화학물질의 제조량				㎏			⑨ 신규화학물질의 수입량			㎏
⑩ 신규화학물질의 용도
⑪ 유해성․위험성 조사 제외 기간
⑫ 유해성․위험성 조사 제외 확인 사항
⑬ 기 타
「산업안전보건법」 제40조 및 같은 법 시행규칙 제88조부터 제89조의2까지의 규정에 따라 위 신규화학물질의 유해성․위험성 조사 제외 확인 결과를 통보합니다. 년 월 일 고 용 노 동 부 장 관

210㎜×297㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))