[별지 제5호서식]

의 견 진 술 서
1. 처분대상자	성 명
	주민등록번호 (여권번호)
	주 소
	연 락 처
2. 처분통지서 번호
3. 제출의견
4. 증거자료
5. 기타 참고사항
「질서위반행위규제법」 제16조에 따라 위와 같이 의견을 제출합니다. 년 월 일 의견 제출인(당사자) : (인) 농림축산검역본부 지역본부장 귀하
210mm×297mm(신문용지 54g/㎡)