(별지 제5호서식)

자가검사자 지정신청서				처리기간
				25 일
신청인검사장	① 명 칭	법 인 명
		대표자 성명
	② 등록번호	사업자등록번호
		주민등록번호
	③ 주 소	(전화번호)
	④ 위 치	(전화번호)
	⑤ 시설규모	대지 : ㎡, 건물 : ㎡
	⑥ 검사요원	명(책임검사관 명, 검사관 명 선임검사관 명, 검사보조 명)
사업용자동차 운전자 운전적성에 대한 정밀검사 관리규정 제14조제2항에 의거 운전적성정밀검사기관으로 지정받고자 신청합니다. 201 . . . 신청인 (인) 국토교통부장관 귀하
첨부서류 1. 사업계획서 1부 2. 시설명세서 3. 검사요원 현황 1부.