[별지 제5호 서식]

장비 배상 사유서

접수번호 :

주관기관 (개인 신청자 미작성)		사업자번호 (개인신청자 미작성)
성 명		생년월일
전화번호		e-mail
장 비 명		자산번호
사용기간	~	배상 방안 (현물, 현금)
구 분	장비 고장 ( ) 장비 분실 ( )
장비 배상사유

는(은) 위의 사유에 따라 국립중앙도서관의 자산인                   을 20   년     월    일까지

배상할 것을 약속합니다.

20   년    월    일

성 명                (서명)

국립중앙도서관장 귀하