[별지 제5호 서식]

장외영향평가서 작성 전문기관					□ 휴 업 □ 폐 업 □ 재 개		신 고 서
① 기관명(법인명)
② 대표자				③ 생년월일
④ 소재지			(전화)
⑤ 지정번호				⑥ 지정일자
⑦	□ 휴업 □ 폐업 □ 재개	기간 기간 일자
⑧ 사 유
위와 같이 장외영향평가서 작성 전문기관의 □ 휴업, □ 폐업, □ 재개를 신고합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 화학물질안전원장 귀하
※ 첨부서류 : 지정서 원본(휴·폐업의 경우)