(별지 제5호 서식)

선거기사 심의위원회 (☎ )	재 심 청 구 서
원 심 결 정	의 결 번 호
	결 정 일 자
청 구 인	성 명(단체명 또는 언론사명)
	주 소
	전 화 번 호
	E-mail
청구의 취지 및 사유	별 첨
「선거기사심의위원회 규칙」 제18조 제2항의 규정에 의하여 위와 같이 재심을 청구합니다. 년 월 일 청구인 : (서명 또는 날인) 선거기사심의위원회 귀중