[별지 제5호서식]

제 호 산 업 재 해 보 상 보 험 전 문 의 료 기 관 지 정 서 ( ☑ 장해 및 폐질진단 전문 □ 기타 )
	1. 의료기관의 명칭 2. 소 재 지 3. 대 표 자 4. 진 료 과 목 5. 종 류	성명 주민등록번호
위 의료기관을「산업재해보상보험법시행령」제118조제3항에 따른 ☑ 장해 및 폐질진단전문 의료기관 □ 기타 전문 의료기관으로 지정합니다. 년 월 일 근로복지공단 지역본부(지사)장 □

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)