[별지 제5호 서식]

정 기 검 사 신 청 서									처리기간
									30일
신청인	업체명				사업자등록번호
	대표자
	주 소 및 담당부서	본 사	(□ - )
		사업장	(□ - )
		담당부서	부서명 직책 성명
			전화 팩스
			E-mail
인증 현황	인증 번호			인증일자
	인증 품목
	형식 또는 모델명
정기검사현황	직전 정기검사일
지능형 로봇제품의 품질인증요령 제31조제2항의 규정에 의한 정기검사를 받기 위하여 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 인증기관의 장 귀하
※ 구비서류 1. 인증제품의 설명서 2. 주요부품 목록 3. 시행령 제8조 제3항의 규정에 의한 공장심사를 면제받기 위한 해당 인증서 사본								수수료
								품질인증요령 제34조에서 정하는 수수료