■위험물규제업무 처리규정[별지 제5호서식] (앞쪽)
제조소등 관리대장 (이송취급소)
설치허가번호						대상명
설치자	주 소									전 화
	성 명 (법인명․대표자명)								생 년 월 일 (법인등록번호)
설치장소	기 점			주소 기재
	종 점			주소 기재
	경과지			주소 또는 지역 기재
배 관	연 장			㎞
	외 경			㎜
	조수(組數)			조(組)
위험물의 유별․품명(지정수량) 및 화학명 또는 통칭명													지정수량의 배 수
위험물의 이송량				㎘/일
펌프의 종류 등	종류․형식
	전양정			m
	토출량			㎘/h
	기 수			기(基)
위험물 취급방법의 개요				선박으로부터 톨루엔을 00소재 00정유사로 이송
최초 착공일								설치허가에 따른 완공검사 합격일
안전관리자				성명			자격종류․번호
기타 참고사항
210mg×297mm[백상지80g/m2]

(뒤쪽)
지위승계 이력
	승계일/신고일			성명(법인명․대표자명)					생 년 월 일 (법인등록번호)				주 소(전화)
1
2
3
안전관리자 선․해임 이력
		선임일/신고일			해임․퇴직일/신고일			성명		자격종류․번호					생 년 월 일 (법인등록번호)
1
2
3
변경사항 이력
연월일						변경구분					변경내용			비고
2004.12.12						설비변경허가					포소화설비의 펌프 교체			2004.12.20 완공검사합격
2004.12.20						수량변경신고					1일 10만리터에서 11만리터로 증가			설비변경 없음
2004.12.25						기재사항변경					대표자가 김00에서 이00으로 변경			소방검사시 지도
위법사항 이력
행정처분							과태료부과							형사처벌
연월일			위반법조			결 과	연월일				위반법조	결 과		입건연월일 (송치연월일)		위반법조