<별지 제5호 서식> <개정 2009. 3. 24>

조 정 신 청  취 하 서

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사 건 번 호
신 청 인
피 신 청 인
취 하 사 유
이 사건에 대한 조정신청을 취하합니다. 년 월 일 신청인 (인 또는 서명) 방송통신심의위원회 위원장 귀하