[별지 제5호 서식]

준 공 검 사 서 개간승인번호 주소 : 성명 :
1. 개간의 장소			시․군 읍․면 리․동 번지
2. 승인의 면적			㎡
3. 준공의 면적			㎡
4. 개간의 용도
5. 토 지 조 서
토 지 소 재 지						승인면적	준공후 토지 이용별 면적
시․군	읍․면	리․동		지번	지목		전	답	기타	계
위와 같이 준공검사함. 년 월 일 시․도지사(시장․군수 또는 자치구청장) (인)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]