【별지 제5호서식】

(       )  지  도 ․ 점  검   기  록  부

사업장명 :           (관리(허가)번호 :         )

소 재 지 :

대 표 자 :

업    종 :                 종    별 :

점검실시		오염물질 배 출 량	점 검 결 과						행 정 처 분 및 개 선 내 용						점검자
일자	구분		지적 및 위반사항	측정(분석)결과					처분명	개 선 기 간		개선내용 (해제일자)	배출부과금 또는 과태료 등 (원)	비 고
										명령일	완료일

비고 : 대기, 폐수, 폐기물, 유해화학물질, 비산먼지, 악취 등은 동 서식에 따라 작성하되 필요에 따라 수정하여 사용

364㎜×257㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]