[별지 제5호 서식]

지 도 장

지       도       장

발행번호 : 평택 2015-01호(예시)

선 명 / 시 설 명 :

(선박의 경우 선종․총톤수․선적․선박번호, 시설의 경우 회사명칭 기재)

선장 또는 대표자 :

(성명, 생년월일, 주소, 전화번호)

위 선박/시설에 대하여  2015년   월   일                 에서 관계공무원의 지도점검결과 아래 지적사항이 해양환경관리법 제   조 제  항의 규정에 위반되나 금회에 한하여 지도조치하니 앞으로 위반사례가 발생하지 아니 하도록 조치하여 주시기 바라며, 지적사항은 2015년  월   일까지 시정하고 그 결과를 우리청(해양수산환경과 전화:031-680-    )에 보고하여 주시기 바랍니다.

<지도  내용>

1.

2.

2015년    월      일

위반자 (성명)                   (서명)

해양환경감시원 (성명)                   (서명)