[별지 제5호서식]

직권경고 처분 상계신청서(제9조 관련)

직권경고 처분 상계신청서 1. 인적사항 소 속 : 계 급 : 성 명 : 2. 처분일자 3. 처분기관 경고․주의 및 장려제도 운영에 관한 규칙 제9조제2항의 규정에 따라 년 월 일자 ○○○장 표창(장려장) 제 호로 위 처분의 벌점에 대한 상계를 신청합니다. 년 월 일 경 ○ ○ ○ 인(서명) 첨 부 : 표창장(장려장) 사본 1부
	결재	계 장		과 장	서장(청장)

210mm×297mm(보존용지(2종) 70g/㎡)