[별지 제5호서식]    (청구인명부의 표지)

(               ) 조례 제정 또는 개폐 청구

(               ) 감사청구

청   구   인   명   부

서명  기간 :    년   월   일부터     년   월   일까지

서명주민수 :            명

○  ○ 시․도                   ○  ○ 시․군․자치구

○  ○ 시․군․자치구           ○  ○ 읍․면․동(○책중 ○권)

청구인대표자             (서명․날인)

수   임   인             (서명․날인)

※ 작성요령 : (  )에는 조례의 명칭이나 감사청구의 주요내용을 요약한 청구명을 기재하며, 서명주민수가 많은 경우에는 책과 권으로 분철하고, 수임인은 책과 권별로 서명을 요청한 수임인을 기재한다.

청  구  인  명  부

번호	성 명	주민등록번 호	주 소	서명날인	서명일자	비고

※ 작성요령

1. 번호란에는 서명순서에 의하여 일련번호를 기재한다.

2. 성명란에는 청구인의 성명을 한글 또는 한자로 기재한다.

3. 주소란에는 지번까지 기재하며, 아파트 등은 단지명과 동과 호수를 기재한다.

4. 서명․날인란에는 자필로 성명을 기재하고, 무인 또는 인장을 날인한다.

5. 서명자가 서명을 취소한 경우에는 붉은선으로 두줄을 그어 삭제하고, 비고란에는 그 취소일자를 기재한다.

이 의 신 청 서
성 명		주민등록번호
주 소
	(전화번호 : )
청 구 종 류	□ 지방자치법 제15조의 규정에 의한 ( ) 조례의 제정 및 개폐청구 □ 지방자치법 제16조의 규정에 의한 ( ) 감사청구
신 청 취 지
신 청 사 유
지방자치법시행령 제16조의제3항의 규정에 의하여 이의를 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) 귀 하
※ 첨부 : 증빙자료