[별지 제5호 서식]

대한민국

THE REPUBLIC OF KOREA

방위사업청

DEFENSE ACQUISITION PROGRAM ADMINISTRATION

MILITARY AIRWORTHINESS CERTIFICATION AUTHORITY

특별감항인증서

Special Military Certificate of Airworthiness

(번호 No.            )

1. 항공기 분류

Aircraft Category

2. 제작자

Manufacturer

3. 항공기 형식

Aircraft Type

4. 항공기 일련번호/등록번호

Aircraft Serial Number(s)/Tail Number(s)

5. 발행기준 및 조건

Terms And Conditions

6. 발행연월일

Issue Date                            0000. 00. 00

방위사업청장	직인

Commissioner of Defense Acquisition Program Administration

210mm×297mm[백상지 120g/㎡]