[별지 제5호 서식]
특수건강진단 정도관리 결과 이의신청서
1. 이의 신청기관의 개요
기 관 명		기관 구분	가. 특수건강진단기관 나. 지정신청의료기관	□ □
관할지방관서
소 재 지	□□□-□□□	대표자
전 화 번 호		FAX
2. 이의제기 내용
정도관리 구분	실시일 구 분	이 의 신 청 사 유
분석 정도 관리	□무기분석검사 □유기분석검사
진폐 정도 관리	□흉부방사선사진촬영 □폐활량검사
청력 정도 관리	□청각학적검사 및 판정
산업안전보건법 제43조 제9항, 특수건강진단기관의 정도관리 및 기관평가에 관한 고시 제24조의 규정에 의하여 상기와 같이 정도관리 실시결과에 대하여 이의를 신청합니다.
년 월 일
	신청기관					대표자			□
한국산업안전보건공단 산업안전보건연구원장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡, 재활용품)