[별지 제5호서식]

포상금 지급결정서

1. 포상금 지급대상자

성 명		생년월일	. .
주 소
연 락 처

2. 대상사건

제보 내용		접수연번
		제보일자
		지급의뢰일자
처리 내용

3. 결정내용

주 문	대상자 에게 포상금 원 지급
이 유

위와 같이 결정함

년      월      일

원자력안전위원회 위원장