[별지 제5호서식] 폴리그래프 검사 결과서 (제30조제6항 관련)

폴리그래프 검사 결과서
의 뢰 관 서		사 건 명	검 사 일 자
피검사자	생년월일	주 소		구 분
사건개요 및 의뢰사항
검 사 결 과
2000. 00. 00. (작성일자) OO (지방)경찰청 OO 경찰서 OO과 계급 성명 (인)