[별지 제5호서식]
해양동물 구조·치료 경위서						처 리 기 간
						2일
구조치료 기관	① 명 칭			② 대표자
	③ 주 소	(전화번호: )
대상 해양생물명	④ 명 칭			⑤ 보호종 여부
접 수	⑥ 조 난 일			⑦ 조난장소
	⑧ 조난원인			⑨ 신 고 자
	⑩ 조난 상황
완 치	⑪ 완 치 일			⑫ 방류장소
	⑬ 완치상황
폐 사	⑭ 폐 사 일			⑮ 폐사장소
	⑯ 폐사원인
치료경비	⑰ 청구금액(원)			⑱ 치료내역
⑲ 조치의견	※ 보고 내용별 조치계획 또는 처리의견 기재
「해양생태계의 보전 및 관리에 관한 법률」 제18조에 따라 위와 같이 해양동물 구조·치료결과를 보고합니다. 년 월 일 보고인 (서명 또는 인) 해양수산부 장관 또는 시도지사 귀하
첨부서류 1. 조난동물의 사진 1장 2. 폐사진단서 및 처리의견서 각 1부(폐사한 경우에만 제출합니다)						수 수 료
						없 음
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)