[별지 제5호서식]

발급번호:	확 인 서	기관장인
○ 사업장 명 : ○ 소 재 지 : ○ 대 표 자 : (전화번호: ) 상기 본인은 20 년 월 일 토양환경보전법령 등 관계 규정에 의거 당 사업장에서 특정토양오염관리대상시설의 운영상태를 지도․점검한 결과, 다음 사항이 지적되었기에 이를 확인합니다. - 다 음 - 1. 지도 ․ 점검 일시 : 2. 위반법 조항 : 3. 위반내용 : 20 년 월 일 확인자(본인/대표자): (인)(생년월일 : ) 입회자(사본수령인): (인)(생년월일 : ) (우편 등 발송일 : ) 점검자 : 소속 직급 성명 (인) 소속 직급 성명 (인) 소속 직급 성명 (인) ○ ○ ○ ○ 장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]