[별지 제5호서식]

확 인 조 서
성 명
주민등록번호
주 소
		자택전화		핸 드 폰
직 업				직 장 명 (전화번호)
위의 사람은 부패행위 신고등과 관련한 로서 경부터 에서 임의로 다음과 같이 진술하다.
위의 조서를 경부터 경까지 진술자에게 열람하게 하였던 바, 진술한
대로 오기나 증감 변경할 것이 없다고 말하므로 경에 간인 후 서명 날인
하게 하다.
진 술 자 :
20 . . .
국민권익위원회 보호보상과
담 당 자 : (인)