(별지 제5호(A) 서식)

환적화물 원상태 반출증명 신청서					처리기간
					즉 시
1. 신 청 자 (선박대리점 또는 포워더)
상 호
사업자등록번호		대표자
주 소
2. 입(출)항 및 하역 명세
물 품 명		세번(6단위)
모델 / 규격		수 량
원 산 지		중 량
입항선박/항차		하 선 일 자
입항 장소/일자		적재 일자
적재항구		목 적 지
출항선박/항차		B/L No.
출항 일자		Container No.
3. 신청 내역
1. 상기 물품은 대한민국을 경유하면서 대한민국 세관의 통제하에 보세구역에 일시장치된 것으로서, 하역․재선적 또는 그 밖의 정상상태를 유지하기 위하여 요구되는 작업 외의 추가적인 작업 없이 최종 목적지(국가)로 향하는 물품이며, 동 신청서의 모든 정보는 진실되고 정확한 것임을 확인합니다. 2. 「환적화물 처리절차에 관한 특례고시」 제12조 제1항에 따라 환적화물 원상태 증명을 신청합니다. 20 년 월 일 위 신청인 (서명 또는 인)
「환적화물 처리절차에 관한 특례고시」 제12조 제1항에 따라 이를 증명함 20 년 월 일 ○ ○ 세 관 장 직인
첨부 서류 : 1. 환적신고서(해당물품에 한함) 1부. 2. 입출항 선하증권 (B/L) 사본 1부.				수수료
				400원

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))

( Annexed Form No. 5(B) )

Certificate of Original State Release of Transshipment Cargo
1. Applicant (shipping agent or forwarder)
Company name
Business License		Name
Address
2. Arrival / departure and unloading details
Item Description		HS Code(6)
Model / Size		Quantity
Country of Origin		Weight
Inbound Vessel / Frequency		Date of Unloading
Place / Date of Arrival		Date of Loading
Port of Loading		Destination
Outbound Vessel / Frequency		B/L No.
Departure Date		Container No.
3. Application
1. I confirm that the cargo above is temporarily installed in our bonded area under the control of KCS(Korea Customs Service) preparing for their final destination(country) without any additional works excluding unloading, reloading and other demanded operations to sustain the stationary state, and all information stated in this application is true and accurate. 2. I apply for the certificate of release of transshipment cargo as original state under the provision of Paragraph 1 of Article 12 of 「The Special Directive on the Processing Procedure of Transshipment Cargo」. 20 . . . Applicant (signature)
○○ Customs certifies the original state release of the cargo above under the provision of Paragraph 1 of Article 12 of 「The Special Directive on the Processing Procedure of Transshipment Cargo」. 20 . . . Director of ○○ Customs (signature)

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡(재활용품))