■ 식품위생법 시행규칙 [별지 제52호 서식] <개정 2011.4.7>
위해요소중점관리기준(HACCP)적용업소 지정신청서
※ 첨부서류는 뒤쪽의 신청안내를 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다. (앞쪽)
접수번호		접수일자		발급일자				처리기간			40일
신청인	영업신고 번호					영업신고 연월일
	영업소명					전화번호
	소재지	본사
		공장(사업장) ※ 집단급식소 중 위탁운영의 경우 그 이름과 소재지, 신고번호를 기재
	대표자성명					생년월일 (외국인의 경우 외국인 등록번호)
	HACCP팀장					생년월일
신청 내용	HACCP적용 식품명(유형)
	HACCP적용 품목별(유형) 1년간 생산실적
	품목명		생산실적(단위 : 천원)			품목명			생산실적(단위 : 천원)
	품목명		생산실적(단위 : 천원)			품목명			생산실적(단위 : 천원)
「식품위생법」제48조제3항 및 같은 법 시행규칙 제63조제1항에 따른 위해요소중점관리기준 적용업소 지정을 신청합니다.
년 월 일
보고인					(서명 또는 인)
지방식품의약품안전청장 귀하
첨부서류	「식품위생법」 제48조제1항에 따라 작성한 적용대상 식품별 위해요소중점관리기준서									수수료
										수입인지 또는 수입증지 200,000원
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤 쪽)
처리절차
신청인				처리기관(담당 부서)
				지방식품의약품안전청 (HACCP 적용업소지정 담당 부서)
	신청서 작성				▶	접수
						▼
						서류검토 (HACCP관리기준서)
						▼
						현지 확인 및 평가 (HACCP 실시상황 평가)
						▼
						판 정
						▼
	HACCP 적용업소 지정서 발급	◀				결 재