■ 국민안전처 의무경찰 관리 규칙[별지 제53호서식]

사   망   통   지   서

발행번호

주    소

소    속

계    급          군   번          성  명       생년월일

위 자는   의무경찰로 성실히 근무하여 오던 중        년      월      일       에서

애석하게도 사망하였음을 통지하오며,  삼가 고인의 명복을 비는 바입니다.

20     .      .      .

○ ○ 해 양 경 비 안 전 서	장직인

귀  하

( 유가족용 )

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]