■ 국민안전처 의무경찰 관리 규칙[별지 제54호서식]

의무경찰 전․공사상심사요구서

소  속

계  급

군  번

기 수

성  명

생년월일

주특기

직  책

입대년월일

주  소

발병일시

발병장소

병  명

발병원인  및

경  위

(구체적으로)

지휘관요청

요구권자 의

의  견

위와 같이 전․공사상 심사를 요구함.

20    .     .     .

○ ○ 해 양 경 비 안 전 서	장직인

전․공사상심사위원장    귀하

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]