[별지 제55호서식] <개정 2014.2.6>

제      호

첨가제 검사합격증( [ ]적합, [ ]부적합)

업체명

대표자

사업자등록번호

주소

전화번호

신청일

시험기관

첨가제명

첨가제 종류

첨가제

사용연료

최대 첨가비율

(첨가제/연료)

제조자

(제조국)

신청일

시험책임자

(서명)

시험담당자

(서명)

1. 항목별 검사결과

시험항목

시험결과

가. 자동차연료 제조기준(「대기환경보전법 시행규칙」 별표33 제1호)

[  ]적합 / [  ]부적합

나. 유해중금속(「대기환경보전법 시행규칙」 별표33 제2호가목)

[  ]적합 / [  ]부적합

다. 배출가스(「대기환경보전법 시행규칙」 별표33 제2호나목)

[  ]적합 / [  ]부적합

2. 최종결과 : [ ]적합 / [ ]부적합 (부적합 사유 :                                   )

「대기환경보전법」 제74조제7항 및 같은 법 시행규칙 제120조의3제3항에 따라 첨가제 검사합격증을 발급합니다.

년        월       일

국립환경과학원장 (검사기관장)	직인

210mm×297mm[백상지(150g/㎡)]