■ 국민안전처 의무경찰 관리 규칙[별지 제56호서식]

전․공사상심사의결투표지

심사 대상자	소 속
	계 급		군 번
	성 명		생년월일
	주 소
전공 사상 판정	순 직, 전 상, 공 상			사 망, 사 상
심사 위원 의견

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]