■ 국민안전처 의무경찰 관리 규칙[별지 제58호서식]

접수번호			제 호			국가유공자 요건 관련 사실확인 요청서
접수일자			20 . . .
상 이 ⌢ 사 망 ⌣ 자	소 속
	계 급							군 번				퇴직년월일
	성 명								생년월일
	원상병명 (사망원인)								현상병명
	주 소											전 화
	구 분				전사 순직 상이
	상이(사망) 년 월 일									상이(사망) 장 소
상 이 ⌢ 사 망 ⌣ 사 유	상이자는 본인이 기록(사망자는 신청인이 기록) 6하원칙에 의해 상세히 기록(부족시 별지첨부) 진술인 : □
신청인	성 명						생년월일							상이(사망) 자와의관계
	주 소
위와 같이 국가유공자 요건 관련사실 확인을 요청합니다. 년 월 일 신 청 인 : □ 국 민 안 전 처 장 관 귀하
첨부서류		1. 호적등본(사유란기재)2부 (사망자는 사망으로 정리된 등본) 2. 주민등록등본(병적란기재)2부 (사망자는 사망으로 정리된 등본) 3. 의료기관진단서 2부 (국․공립병원장 또는 종합병원장 발행)

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]