[별지 제58호서식]					(앞쪽)
식품이력추적관리등록 유효기간 연장신청서								처리기간
								15일
신청인	대 표 자			영업소명
	등록번호			제 품 명
연 장 사 항
구 분			변 경 전				변 경 후
유효기간 연장기간
유효기간 연장사유
「식품위생법」 제49조제5항 및 같은 법 시행규칙 제72조제1항에 따라 위와 같이 식품이력추적관리 등록의 유효기간 연장을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 식품의약품안전청장 귀하
※ 구비서류 1. 유효기간 연장 사유서 2. 식품이력추적관리 품목 등록증 원본
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
※ 신청 안내 1. 식품이력추적관리 등록의 유효기간을 연장하려는 자는 식품의약품안전청장에게 유효기간이 끝나는 날의 30일 전까지 연장신청을 하여야 합니다. 2. 식품이력추적관리 등록의 유효기간 연장은 유효기간이 끝나는 날부터 3년 이내로 합니다.
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인				처리기관(담당 부서)
				식품의약품안전청(담당 부서)
	신청서 작성				▶	접 수
						▼
						서류검토
						▼
						심 사
						▼
						판 정
						▼
	재 발 급	◀				결 재