■ [별지 제6호서식]
개인정보 유출신고서
기관명
정보주체에의 통지 여부
유출된 개인정보의 항목 및 규모
유출된 시점과 그 경위
유출피해 최소화 대책ㆍ조치 및 결과
정보주체가 할 수 있는 피해 최소화 방법 및 구제절차
담당부서ㆍ담당자 및 연락처		성명		부서	직위		연락처
	개인정보 보호책임자
	개인정보 취급자
유출신고접수기관	기관명		담당자명			연락처