[별지 제6호서식]
공장심사보고서
신 청 인	업체명(대표자)				사업자등록번호
	주 소		(전화: )
	제조공장 소재지
신청 품목					규격 또는 호칭
공장현황	종업원 수	계		임원	사무직	기술직			기타
		명		명	명	명			명
	자 본 금	백만원			연간매출액		백만원
	연구개발비	연간 백만원			설비자동화율		%
공장심사 결과 총 평점
「중소기업제품 구매촉진 및 판로지원에 관한 법률」 제15조제3항 및 같은 법 시행규칙 제11조제3항에 따라 위와 같이 공장심사보고서를 제출합니다. 년 월 일
○○○시험연구원장 [인]
중소기업청장 귀하
첨부서류: 공장심사평가서 1부
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]