[별지 제6호 서식]

도무형문화재 보유자 인정서

제 호
⑴ 원 적
⑵ 본 적
⑶ 주 소				사진 5㎝×7㎝
⑷ 생년월일
⑸ 성 명		⑹ 성 별
위 사람은 ○○○도 유 ․ 무형문화재 제 호 ( )보유자로 인정함 . . . ○○○도지사 (인)

(앞 면)

주 소	변경년월일	기 록 일

(뒷 면)