[별지 제6호 서식]

돼지 이동을 위한 임상예찰서 <굵은 글씨는 필수항목으로 미기재 시 접수․처리 되지 않습니다>
보내는 농장	농장식별번호	농장명		가축 소유자 (관리자)명
농장 주소
연락처(1곳 이상)	(휴대전화)	(일반전화)
대상	□ 종 돈 □ 일반종 □ 재래종 □ 멧돼지	이동 두수	대상	계	모돈	후보돈	웅돈	자돈	육성돈	비육돈
종돈
일반종
재래종
멧돼지
이동예정일	년 월 일
받는 농장	농장식별번호	농장명		가축 소유자 (관리자)명
농장 주소
연락처	(휴대전화)	(일반전화)
수송차량 (1대 이상)	1	차량번호: 운전자: 연락처:
2	차량번호: 운전자: 연락처:
3	차량번호: 운전자: 연락처:
임상검사 확인서를 받을 팩스번호 <팩스를 보낸 곳과 확인서를 받는 곳이 다를 경우에만 작성하세요>
구 분	임 상 증 상	여부 확인(✔)
1	사료 급여량이 현저하게 줄었습니까? (식욕부진)	□ 예	□아니오
2	발굽의 고통으로 서거나 걷지 못하거나 무릎으로 기어 다닙니까?	□ 예	□아니오
3	발굽의 수포가 터져 피부가 벗겨지거나 발톱이 탈락되었습니까?	□ 예	□아니오
4	발굽, 유방, 콧등, 입주변에 물집이 있거나 터진 흔적(딱지 포함)이 있습니까?	□ 예	□아니오
○ 임상예찰 기간 : 년 월 일 ~ 월 일( 일간)

「구제역 예방접종․임상검사 및 확인서 휴대에 관한 고시」제7조제1항에 따라 위와 같이 신고합니다.
신고일 :           년         월        일

가축소유자(관리자) :                     (인 또는 서명)