■ 행정자치부 자체감사에 관한 규정 [별지 제6호서식]

면책심사신청 및 처분대장

일련 번호	접 수 연월일	처 분 연월일	심사 대상자			심사결과
			소속기관	직위(급)	성명
210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]