【별지 제6호 서식】

분  실  신  고  서

분 실 일 시
분 실 장 소
출입증 종류		번호
분 실 경 위
위와 같이 국립해양조사원 출입증을 분실하였기에 신고하며, 이로 인하여 발생하는 제반 사고에 대하여는 본인이 책임질 것을 서약합니다. 20 . . . 분실신고자 : 소속 직급 성명 확 인 자 : 소속 직급 성명 국립해양조사원장 귀하