■ 사회복무요원 복무부적합자 소집해제 처리규정 [별지 제6호서식] <개정 2013.12. 4, 2014. 3.18>

사회복무요원 복무부적합자 정밀진단 의뢰서

의무자

성명

생년월일

주소

의뢰내용

질병명

진단의뢰 사유

검사항목

기타 참고사항

년        월       일

○○지방병무청(병무지청)장	직인

○○의료기관장 귀하

첨부서류

각급학교 생활기록부, 의료기관 진료기록, 수형사실 확인서 등

210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)