[별지 제6호서식]

☞ 야간 점검시에는 순번 1～5번까지 확인하고, 필요시 추가 점검

☞ 토탈서비스 제출서류와 원본서류의 일치유무 확인   “요양급여신청서, 재요양신청서, 추가상병신청서, 진료계획서, 휴업급여청구서”에 대해 대표상병환자 위주로 필히 각 5건 이상 대조·확인(해당 민원서류가 없을 경우 5건 미만 점검 가능)

☞ 대조·확인한 민원서류는 점검결과 보고 시 함께 첨부

산재보험 의료기관 지도·점검부
의료기관명					환자수	계		입원	통원
소 재 지
순번	점 검 사 항					위 반 사 항
						유·무	위반내용
1	개선명령 미 이행 여부(해당 없을 경우 미기재)
2	환자요양관리실태 문제점(입원환자 무단외출, 음주 등)
3	외출외박관리대장 비치유무 등 외출외박 관리 문제점
4	전원(전입, 전출) 등 산재환자 현황 관리 문제점
5	간병인 운영실태 문제점
6	토탈서비스 신청서류와 원본서류의 일치		원본 보관 유무
7			재해일, 재해경위, 상병명
8			사업주 날인
9			재해자(위임인) 날인
10			주치의사 직접 소견 작성 여부
11			주치의사의 서명 유무
12			대행신청 기한 경과 여부
종합 의견
의료기관 확인 직책 성명 (서명)				점검일 : 년 월 일 점검자 급 성명 (서명) 점검자 급 성명 (서명) 결재자 급 성명 (서명) 결재자 급 성명 (서명)

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)