■ 소년보호위원 기본규정 [별지 제6호 서식]

소년보호위원증 재발급 신청서

1. 성       명

2. 생 년 월 일                         (남·여)

3. 소년보호위원증 발급번호

4. 재발급 신청사유

※ 첨부 : 사진 1매

위와 같이 소년보호위원증의 재발급을 신청합니다.

.    .    .

신청인              (서명 또는 인)

○ ○ 소 년 원 장 귀 하

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]