[별지 제6호 서식]

보 훈 (지) 청 보상 - 200 . . . 수신 내부결재 제목 수당책정(실격)자 보고
대상 구분		보훈번호		성 명		보상종목		발생일 (소멸일)		월 지급액	발생(소멸)사유
1) 보상종목은 무의탁, 노령, 시부모부양, 독자사망 등 명기 2) 1인 1매씩 작성 전산입력후 자력철에 편철 ※ 첨 부 관련입증서류 1부(노령부가연금책정은 기징구 호적등본에 의함)
결재	담 당		주 무		과 장		청 장

190mm×268mm  /   일반용지 54g/m2