[별지 제6호서식]

제  ○○○○-○○○○ 호

수 료 증

소속 의료기관명 :  * 소속 의료기관이 없을 경우 기재 불필요

소속 품질관리검사기관명 :

성        명 :

전문의번호 :                 ( * 괄호안에 전문과목명 기재)

면허번호:

위 사람은「특수의료장비의 설치 및 운영에 관한 규칙」제6조2 및「특수의료장비 품질관리검사기관의 등록 등에 관한 규정」제15조에 따른 품질관리 검사교육( * 괄호안에 교육 이수한 해당 특수의료장비명 1개 기재 )을 수료하였으므로 이 증서를 드립니다.

○○○○.○○.○○

○○○○○기관장	직인