[별지 제6호 서식]

시험용 게임물 확인신청서

처리기간

7일

신청인

대표자 성명

생 년 월 일

(남 □,여 □)

상 호 (법인명)

사업자등록번호

-

주        소

( 우편번호 :     -      )

연   락   처

대표전화:(  )   -    /휴대전화:(  )   -    /FAX:(  )    -

게임정보

게 임 명

플    랫    폼

요청등급

신청 장르

원 작 제 목

원작자(국적)

(      )

평가개요

평가자수

(게임물의 수)

(아케이드게임의

경우 게임물의 수)

평가영업장수

(아케이드게임)

아케이드게임의

경우만 해당

평 가 기 간

~

(      )일간

접속 URL

테스트접속정보

	테스트1	테스트2	테스트3
아이디
비밀번호

평 가 목 적

게임물관리위원회 등급분류규정 제23조에 의하여 게임물에 대한 평가의 목적으로 위와 같이 시험용 게임물 확인을 신청합니다.

년     월     일

신  청  인                             (인)

게임물관리위원회 위원장 귀하

<첨부서류>   ※ 신청양식의 시험용 게임물 내용기술서 1부 포함

1. 게임물 사전 평가 계획서 1부(자유양식: 서비스 대상 및 일정 세부기술)

2. 게임물의 주요 진행과정을 촬영한 동영상 (30분이내 분량, avi, mpg, asf 등의 파일형식)

210㎜×297㎜

(신문용지 54g/㎡(재활용품))

시험용 게임물 내용기술서

□ 기본 정보

게임물명
신 청 인
플랫폼		장르
게임물 개요	※ ‘게임물 개요’란 부족 시, 별지 양식 또는 게임설명서 대체 가능

□ 주요 내용

1. 게임 내용에 다음 사항이 포함되어 있습니까?

<청소년 이용불가>

구분	내 용	해당사항
선정성	선정적인 노출이 직접적이고 구체적으로 묘사	예□ 아니오□
	성행위를 묘사하거나 성매매, 동성애 등의 정상적이지 않은 성관계 묘사	예□ 아니오□
	성행위 묘사 중 생식기 노출	예□ 아니오□
	음란적 또는 성적 노출로 인한 선정적 표현	예□ 아니오□
	음담 패설	예□ 아니오□

폭력성	인간이나 동물에 대한 절단, 고문, 상당한 유혈 및 출혈, 학대 등과 같은 폭력묘사	예□ 아니오□
	인간이나 동물에 대한 세부적이고 지속적인 폭력 표현(유혈 및 출혈)	예□ 아니오□
	비무장 인간에 대한 폭력 또는 학대 표현	예□ 아니오□
	범죄 행위에 악용될 수 있는 기법에 대한 세부적인 묘사(특히 폭력)	예□ 아니오□
범죄 및 약물	마약․대마초․환각제 등 사용에 대한 미화	예□ 아니오□
	반사회적 내용을 권장하거나 조장할 우려가 있는 표현	예□ 아니오□
	도덕적, 종교적, 국가적 또는 기타 증오심을 불러일으키는 내용	예□ 아니오□
	범죄행위를 모사하여 조장하거나 모방하게 할 우려가 있는 내용	예□ 아니오□
언어성	저속어 혹은 비속어가 있으며 표현의 정도가 청소년에게 유해한 내용	예□ 아니오□

사행행위 등 모사	정보통신망 및 네트워크를 이용하여 연결된 게임기 간의 게임의 결과에 따라 상호 손익(경품 등 재산싱 이익)이 직거래되는 내용	예□ 아니오□
	게임의 결과로 얻은 점수 또는 게임머니를 현금화	예□ 아니오□
	게임의 결과로 현금 또는 다른 물품을 제공받거나 취득할 수 있는 경우	예□ 아니오□
	게임의 결과로 얻은 점수 또는 게임머니를 직간접 유통과정을 통해 유무형의 보상으로 제공	예□ 아니오□
	온라인 게임물로서 베팅의 수단으로 사용되어 승패의 결과로 이용자간 이체될 수 있는 게임머니를 현금으로 직접구매 가능한 경우	예□ 아니오□

기타	“정보통신망을 통해 제공하는 게임물의 경우 서비스하는 게임물 보다 높은 등급의 게임물 광고 게재" 가 있습니까?	예□ 아니오□

1항의 어느 항목 중 한 항목 이상‘예’로 답한 경우, 게임에‘청소년이용불가’등급을 신청한 것으로 본다.

단, 사행성에 관한 사항은 예외로 한다.

2. 게임 내용에 다음 사항이 포함되어 있습니까?

<15세이상 이용가>

구분	내 용	해당사항
선정성	유두가 드러나지 않으며 선정적이지 않은 방법으로 여성의 가슴 묘사	예□ 아니오□
	선정적이지 않게 여성의 둔부 묘사	예□ 아니오□
폭력성	인간이나 동물에 대한 죽음이나 부상․상해 표현에 대한 비사실적인 묘사	예□ 아니오□
	신체훼손, 선혈의 비사실적인 묘사	예□ 아니오□
범죄 및 약물	담배 또는 술의 이용을 자극하는 내용	예□ 아니오□
	반사회적 내용(도덕, 종교, 국가 명예훼손 등)의 표현	예□ 아니오□
	범죄의 미화	예□ 아니오□
언어성	비속어, 저속어의 표현	예□ 아니오□
기타	“정보통신망을 통해 제공하는 게임물의 경우 서비스하는 게임물 보다 높은 등급의 게임물 광고 게재" 가 있습니까?	예□ 아니오□

2항의 어느 항목 중 한 항목 이상‘예’로 답한 경우, 게임에‘15세이상이용가’등급을 신청한 것으로 본다.

3. 게임 내용에 다음 사항이 포함되어 있습니까?

<12세이상 이용가>

구분	내 용	해당사항
선정성	신체의 노출이 다소 있으나 성적 욕구를 자극하지 않는 표현	예□ 아니오□
폭력성	인간이나 동물에 대한 죽음이나 부상․상해 표현에 대한 현저한 비사실적인 묘사	예□ 아니오□
	가상 인물에 대한 폭력 표현	예□ 아니오□
	인간이나 동물에 대한 그래픽 외적인 폭력 표현	예□ 아니오□
기타	“정보통신망을 통해 제공하는 게임물의 경우 서비스하는 게임물 보다 높은 등급의 게임물 광고 게재" 가 있습니까?	예□ 아니오□

3항의 어느 항목 중 한 항목 이상‘예’로 답한 경우, 게임에‘12세이상이용가’등급을 신청한 것으로 본다.

4. 게임 내용에 다음 사항이 포함되어 있습니까?

<전체이용가>

구분	내 용	해당사항
선정성	비선정적 노출	예□ 아니오□
폭력성	비현실적인 가상 인물에 대한 간헐적인 폭력	예□ 아니오□
	익살스런 내용에서의 간헐적인 폭력	예□ 아니오□
	인간이나 동물에 대한 그래픽 외적인 약한 폭력 표현	예□ 아니오□
기타	“정보통신망을 통해 제공하는 게임물의 경우 서비스하는 게임물 보다 높은 등급의 게임물 광고 게재" 가 있습니까?	예□ 아니오□

1항, 2항, 3항의 모든 항목에 ‘아니오’라고 답한 경우 4항의 답변과 상관없이 ‘전체이용가’라는 등급을 신청한 것으로 본다.

□ 게임물 구분

○ 게임의 형태를 가장 잘 대변하는 항목에 체크하시기 바랍니다. 어떤 항목에도 부합하지 않을 경우 ‘기타’에 체크하시고, 게임 형태를 기술하여 주시기 바랍니다.

액션		MMORPG
어드벤쳐		스포츠
레이싱		격투게임
보드게임		에듀테인멘트
FPS (1인칭슈팅)		시뮬레이션
퍼즐		전략시뮬레이션
롤 플레이		케쥬얼

기 타

□ 계정 및 수익 방식

연번	구분	내용
1	계정 (각 3개 이상)	상대방 1	ID :	상대방 2	ID :	상대방 3	ID :
			P/W :		P/W :		P/W :
2	수익 방식 선택	□ 정 량 제 □ 정 액 제 □ 부 분 유 료 화 □ 패키지판매 □ 광고수익 □ betatest로 수익 모델 없음 (중복 체크 가능)

※ 상기의 계정은 사전 심의 및 사후관리에서도 이용 가능해야 함.

□ 과금체계 정책

○ 귀사의 과금 체계에 대해서 간단하게 기술해 주십시오(50자 내외).

○ 회원 가입시 이용자 1명 기준 보유 가능한 최대 계정 수를 기술해 주십시오.

□ 수익 방식 세부 서술

○ 귀사의 무료 충전 서비스는 어떠한 것인지를 아래 보기에서 선택해 주십시오.

□ 무료 게임머니 지급 방식

□ 자동 보충 방식

□ 베너 클릭 방식

□ 이벤트 방식

□ 기타 (                                                                      )

○ 귀사의 유료 충전 서비스는 어떠한 것인지를 아래 보기에서 선택해 주십시오.

□ 아바타 구입에 따른 게임머니 자동 지급 방식

□ 게임 내 유통 머니를 충전하고 그 머니를 이용하여 게임머니를 충전하는 방식

□ 기타 (                                                                      )

○ 귀사의 이용자들 간에는 게임머니를 어떠한 방식으로 교환 할 수 있는지 아래 보기에서 선택해 주십시오.

□ 선물하기

□ 고의로 게임머니 손실

□ 아바타 구매

□ 기타 (                                                                        )

○ 간접 충전 일일 한도액과 월 한도액은 얼마인지 서술하여 주십시오.(1인당 최대 한도액)

일일 한도액 (               원),    월 한도액 (             원)

※ 등급분류 신청 시 게임 기준으로 작성

□ 적법한 권리 및 사행성

○ 신청인이 본 게임에 대한 적법한 제작 및 유통 권리를 갖고 있는지 확인합니다.

○ 신청한 게임에 사행적 요소가 있는지 확인합니다.

내 용	해당사항
게임에 대한 저작권 또는 유통권 보유	예□ 아니오□
게임 컨텐츠에 포함된 초상권, 저작권 보유	예□ 아니오□
2차 저작물인 경우 해당 컨텐츠에 사용권 보유	예□ 아니오□
게임 컨텐츠에 대하여 불법적으로 저작권을 도용하고 있는가?	예□ 아니오□
사행적으로 사용될 수 있는 아이템 구매환경이나 사행적 게임요소를 가지고 있는가?	예□ 아니오□

※ 위 관련하여 저작권에 대한 적법한 권리를 증명할 서류를 제출하여야 합니다.

위 사실과 다름이 없음을 확인합니다.

담당자   서명                     (인)

통화 가능한 전화번호 :

대표이사 서명                         (인)