[별지 제6호 서식]

실명확인서비스 이용 신청서
신 청 구 분	신청구분	□ 신규 □ 변경 □ 해지
	변경사유
소 속 (기관명)
업 무 개 요	시스템명
	업무내용
	대상자		이용인원	(1일)
적용 시스템 세 부 사 항	운영체제	□ 32bit □ 64bit
		(Unix계열 경우 uname -a 결과 명시)
	IP 주소	(url : )
	이용환경	□ C/S □ 웹 ( □ JSP □ ASP □ PHP □ 기타 )
	개발언어	□ C/C++ □ Java ( □ 32bit □ 64bit )
	사용자환경	□ Windows □ Linux □ PPC2002 □ PPC2003(SE) □ Windows CE Nexio S150/151 □ 기타
	행정전자서명 인증서	(보유한 서버용 인증서 CN)
관리담당	소 속		직 급
	성 명		E - Mail
	전화번호		휴대전화
서비스 적용계획	서비스 개시예정일	년 월 일
※ 실명확인서비스 이용에 따른 주의사항 행정자치부에서 제공하는 실명확인서비스는 신청한 업무시스템 이외에 다른 목적으로는 사용할 수 없습니다.
상기와 같이 실명확인서비스를 신청합니다. 본 신청서 관련 정보를 실명확인서비스 업무에 활용하는 것에 동의합니다. 신청부서장 : 서명 또는 (인)
위와 같이 실명확인서비스 이용 신청을 확인합니다. 년 월 일 확인기관장 : 서명 또는 (인) 행정자치부장관 귀하