【별지 제6호 서식】

심리검사 결과표 해석 의뢰서

	담 당	과 장
아래와 같은 사유로 피조사자 ○○○에 대한 □ MMPI 결과표 해석, □ PAI 결과표 해석, □ 지능검사 실시 및 해석을 의뢰하오니 ○○년 ○○월 ○○일까지 해석 결과를 법무샘 메일(수신 : ○○○)로 송부하여 주시기 바랍니다. 1. 대상자 기본사항 ○성명 : ○주민등록번호 : ○직업 : ○죄명 : ○기타 특이사항(정신과 병력 등) : 2. MMPI, PAI 해석 의뢰 사유 □ 피조사자가 18세 미만인 경우 □ 피조사자의 반사회성 검사 등이 필요하다고 판단되는 경우 3. 지능검사 의뢰 사유 □ 조사요청기관에서 피조사자의 지능 수준에 대한 확인을 요청한 경우 □ 기타 피조사자의 지능 수준에 대한 확인이 필요한 경우 ※ 첨부서류 : MMPI 또는 PAI 결과표, 조사서(초안) ○○년 ○○월 ○○일 ○○보호관찰소 보호관찰관 ○○○ (인)