■ 중소기업기술 보호 운영세칙 [별지 제6호서식]
유공자 포상 추천서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일		처리기간
추천인	상 호
대표자	법인등록번호(법인인 경우만 해당합니다)
사업자 등록번호	산재보험관리번호
주소	담당자/전화번호
신청인 (피추천자)	성명	직위/직급
부서명	전화번호
신청인 과의 관계
추천사유
「중소기업기술 보호 지원에 관한 법률」 제22조제1항 및 같은 법 시행령 제11조제1항,「중소기업기술 보호 운영세칙」제10조에 따라 위와 같이 중소기업기술 보호 포상 후보자를 추천합니다.
년 월 일
추천자	기관명
성 명	(서명 또는 인)
중소기업청장 귀하
추천인 제출서류	1. 공적조서 2. 공적조서를 입증하는 자료 2. 개인정보 활용 동의서	수수료 없음
담당공무원 확인사항	법인 등기사항증명서(추천인이 법인인 경우만 해당합니다)
처리절차
추천서 작성	□	접 수	□	심 사	□	결 정	□	통 지
추천인			기술보호 전담기관			중소기업청/ 기술보호 전담기관			중소기업청			중소기업청
210mm×297mm(백상지 80g/㎡)

공 적 조 서
(1)성명	(한글)			(2)주민등록번호									─
	(한자)
(3)주소
학 력			경 력
(4)기간	(5)출신학교	(6)전공	(7)기간	(8)근무회사(기관)	(9)사업분야			(10)직위			(11)담당업무
～			～		아래분야 참조
～			～
～			～
～			～
～			～
※ 사업분야 : 1.전기·전자 2.기계·금속 3.건설·환경 4.정보통신·SW 5.섬유·화학 6.바이오·식품 7.기타
※ 학력, 경력 위조 사실이 드러날 경우 심사대상에서 제외					수공기간 합계			년 월
(12) 공 적 요 지(100자 이내로 요약)
(13) 공 적 사 항(분야별 심사항목을 참고하여 서술식으로 A4 3매 내외로 작성)

개인정보 활용 동의서

1. 제출서류에 아래와 같이 분류된 개인정보는 오로지 중소기업기술 보호 포상사무와 관련된 목적으로만 사용되며 다른 목적으로 사용되지 않습니다.

구 분	수집 및 이용정보	이용목적
일반정보	성명, 주소, 연락처 등	중소기업기술 보호 포상사무에 따른 개인정보 이용
고유식별정보	주민등록번호	정부포상업무지침상 포상추천제한 대상자 여부 및 사유 확인

2. 일부 개인정보는 중소기업기술 보호 포상사무와 관련된 목적으로 아래 명시된 기관에 제공되며 제공받은 기관은 다른 목적으로 사용하거나 이를 다른 제3자에 제공하지 않습니다.

기 관 명	정보 구분	수집 및 이용정보	이용목적
중소기업기술 보호 전담기관	일 반 정 보	성명, 주소, 연락처 등	중소기업기술 보호 포상사무 담당에 따른 개인정보 이용
	고유식별정보	주민등록번호
노동부(산업안전관리공단) 공정거래위원회 경찰청	일 반 정 보	성명, 주소, 연락처 등	정부포상 업무지침상 포상 추천제한 대상자 포함여부 및 사유 확인
	고유식별정보	주민등록번호

3. 개인정보는 제출일로부터 중소기업기술 보호 포상사무가 종료되는 날까지 이용됩니다. 다만, 포상수여자는 상훈법시행령 제32조에 의해 개인정보가 서훈기록부에 별도로 기록·관리됩니다.

4. 귀하는 개인정보보호법 제15조2항제4호 및 제17조제2항제5호의 규정에 따라 개인정보 이용 및 제공에 동의하지 않을 권리가 있으며 이 경우 포상추천이나 심사과정에서 제외되거나 불이익을 받을 수 있습니다.

※ 개인정보보호법 제15조 및 제17조의 규정에 따라 위 1항에서 4항까지의 내용을 숙지하고 개인정보 수집 및 이용에 대하여 동의합니다.

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신청자 :            (인)

210mm×297mm(백상지 80g/㎡)