[별지 제6호 서식]

의제하치장 설치신고 명세표

제조자명：                                         제조자 사업자등록번호:

(단위 : 대, %)

①의제하치장명	②소재지	③관할서	④사업자번호	⑤개별소비세액	비 고
계

1. 의제하치장의 사업자번호가 없는 경우 ④번란은 기재하지 않습니다.

2. 개별소비세액은 의제하치장 설치신고서에 기재한 개별소비세액을 기재합니다.